Zlecenie odwieszenia TVK

……………………………………………… Białogard,………………………..

Imię i nazwisko

……………………………………………………….. Białogardzka Spółdzielnia

Ulica Mieszkaniowa

ul.Kochanowskiego 26

78-200 Białogard

Zlecam ponowne podłączenie po zawieszeniu usługi dostępu do sieci

Białogardzkiej Telewizji Kablowej – pakiet ……………………….

od dnia: ……………………………………..

Ponowne podłączenie do sieci po zakończeniu zawieszenia usługi wynosi – 55,00 zł.

Wpłacono: ………………

Data: ……………………. …………………………………..

Podpis zlecającego

Kwituję odbiór kopii zlecenia:

…………………………………